淺談骨質疏鬆藥物與牙科治療

2024.09.25 2024.12.11

許多骨質疏鬆症患者在接受治療時會使用各種藥物來幫助強化骨頭。然而，當需要進行牙科治療時，特別是拔牙或植牙等侵入性治療，儘管機率很低，但的確可能會引發顎骨壞死 (MRONJ) 的風險。我們來聊聊骨質疏鬆藥物的分類、作用機制、停藥時間、停藥的理由，以及牙科治療後何時可以恢復用藥。

1. 台灣常見的骨質疏鬆藥物類型

目前在台灣使用的骨質疏鬆藥物主要分為以下三大類：

促進骨生成藥物 (Anabolic Agent)
- Teriparatide (商品名：Forteo® / 骨穩)：每日皮下注射一次，使用18個月。這類藥物可以促進骨骼新生，也有醫師拿來做加速骨折癒合、促進骨融合使用。
抑制骨吸收藥物 (Anti-resorptive Agents)
- 雙磷酸鹽類藥物 (Bisphosphonates)
  - Alendronate (商品名：Fosamax®福善美)：每週口服一次。
  - Ibandronate (商品名：Bonviva®骨維壯)：每3個月靜脈注射一次。
  - Zoledronate (商品名：Aclasta® 骨力強)：每年靜脈注射一次。
- Denosumab (商品名：Prolia® / 保骼麗)：每半年皮下注射一次。這類藥物主要作用於抑制破骨細胞，減少骨質流失。
雙效藥物 (Dual-action Agents)
- Romosozumab (商品名：益穩挺®)：每月皮下注射一次，使用一年。這種藥物同時具有促進骨生成及抑制骨吸收的效果。

2. 雙磷酸鹽與 Denosumab 的作用機制與藥物半衰期

雙磷酸鹽 (Bisphosphonates)：
雙磷酸鹽類藥物能夠與骨骼中的羥基磷灰石結合，當破骨細胞試圖吸收骨質時，這些藥物會被破骨細胞吞噬並抑制其活性，最終導致破骨細胞凋亡。因此，雙磷酸鹽藥物能長時間抑制骨吸收。其在骨骼中的結合力非常強，這也意味著它的半衰期相當長，以福善美為例，其半衰期可超過10年，作用效果持續多年。

不同雙磷酸鹽藥物的R1和R2支鏈結構會影響藥物的效價和與骨的親和力，例如：

Zoledronate (骨力強)：效價是福善美的100倍，骨內半衰期更長，對骨代謝的抑制效果更強，因此MRONJ的風險也較高。
Alendronate (福善美)：效價相對較低，但仍能有效抑制骨質吸收，且長期使用可能增加MRONJ風險。
Ibandronate (骨維壯) : 雖然效價比福善美高，但與骨頭的親和力比較低。所以造成MRONJ的風險反而較低。

Denosumab (保骼麗)：
Denosumab的作用機制與雙磷酸鹽不同，它主要抑制RANK ligand與破骨細胞的結合，從而減少成熟破骨細胞的數量。它的半衰期約為1個月，作用位置在血液中，而非骨骼中，因此一旦停藥，藥效會很快消退，並且能迅速恢復骨代謝活動。簡而言之以效價來說強度跟骨力強差不多，但與骨親和力在停藥後則迅速衰退。

3. 停藥建議與理由

為什麼建議停藥？

雖然雙磷酸鹽類藥物，如福善美的半衰期超過10年，短期停藥聽起來似乎對骨內濃度影響不大，但目前的建議是在進行牙科手術（例如拔牙或植牙）前停藥2-3個月。其原因在於，藥物不僅僅存在於骨頭中，部分也留存在血液中，這可能影響牙齦傷口的癒合，特別是在拔牙後，可能導致齒槽骨暴露和顎骨壞死的風險增加。因停藥後血液濃度會下降，所以才建議停2-3個月。

Denosumab (保骼麗)：效價很強，建議術前停藥以避免術後併發症。但因其半衰期較短，只要停藥3個月後，體內的藥物已經代謝大部分，因此只要有停藥，對於拔牙或植牙手術的影響較小。(實務操作：注射完後3個月可以做牙科侵入性治療如拔牙植牙。)

4. 牙科治療後何時恢復用藥？

不同藥物的停藥建議與恢復用藥時間有所差異：

雙磷酸鹽 (福善美、骨力強)：牙科手術後，建議等到傷口完全癒合再恢復用藥，通常需要等待約4週，確保拔牙窩或植牙部位無齒槽骨暴露後，才能恢復藥物治療。
Denosumab (保骼麗)：在手術後3個月骨整合期後，才能再開始恢復用藥，確保新骨生成不受影響。但不要停太久。會擔心反彈性骨流失。可以簡單理解為注射完後3個月可以做牙科侵入性治療如拔牙植牙，然後3-4個月後再打下一劑保骼麗。

5. 藥物使用時間長短與顎骨壞死風險

根據美國FDA統計，骨質疏鬆藥物使用的長短會顯著影響MRONJ的風險：

福善美 (Alendronate) 使用超過4年，MRONJ風險增加至0.21%。
保骼麗 (Denosumab) 使用超過10年，MRONJ風險增加至0.3%。

即使在雙磷酸鹽治療一陣子後停止藥物小放假的患者，由於藥物在骨內的遲滯效應，顎骨壞死風險仍然存在，尤其是使用超過4年的患者。因此，與心臟放支架、在吃抗凝血劑或者做各種治療的人們一樣，骨質疏鬆患者既然知道自己有這樣的慢性疾病。在接受牙科治療時，都記得要跟自己的醫師討論。我們知道實務上很多人直接被拒於門外，分享的內容是想告訴大家，文獻證據是怎樣。好好找到值得信賴的醫師，以及有能力幫你處理問題的醫師，還是患者最大的福音。雖然聽起來遇到顎骨壞死好像很可怕。但事實上要記得藥物使用的初衷。我們說到底是因為骨折造成的傷害遠大於這些副作用。所以才接受骨鬆治療。如果因為害怕副作用而不接受治療。那反而因小失大。我們要努力的是怎麼盡量降低副作用的發生可能，才能極大化藥物對你的幫助！