常常，在醫院會遇到許多病患對於花了萬把元買得內固定物，希望能在移除鋼板後留著作為紀念。
既然鋼板是我花了好多錢買的，那應該是可以理所當然拿回來的，對吧？
其實，不只是病人，就連醫師，對於能不能把鋼板返還給病人，也常常很困擾。
今年，在骨科非常著名的學術期刊就這個問題，做了一些深入的討論。
前言
這是一篇2021年JBJS的文章<<The Leagl, Ethical, and Scientific Considerations for Returning explanted orthopaedic Hardware to the Patient>>主要從幾個面向來看植入物若因為各種原因拆除後，所有權，以及是否該返還病患這件事做討論。其實本文並沒有給出一個結論說該還是不該。筆者也同樣認為閱讀這些文章，主要是去理解提出不同意見的背後理由。至於要給還是不給，我們也不會給出建議。
從法律層面考量
- 其實不只是不同國家有不同的法律規範，就連都是美國，都可能因為你從不同法條可以得出不同的結果。但大方向來說，若有的國家植入物的購買是商業行為，那患者購買植入物植入體內後，一直到取出後，理論上這個植入物所有權應該在他買下之後都是他的。病患也應該要有權利決定植體後續該如何使用。
- 這也是美國有的州(如喬治亞州)會允許醫院返還植入物給病患的根基。
- 然而，美國有的州(如加州)則不允許此行為，理由是這可能會增加植入物被再次使用的風險與市場。
- 但有的國家醫療這部分的支出屬於國家支付，那直接就明訂了植入物的所有權若離開病患體內，則植入物所有權為國家政府的財產。
- 除了從所有權做討論，一個值得討論的癥結點是植入物感染的問題。要知道從體內移除的植入物可能帶有血肉與部分骨屑。這部分是否會造成感染源，又或者移除植入物若是因為感染，那也可能帶有病菌。在返還植入物給病患時，醫院端理論上要負責這產品給病患後可能產生的狀況，如感染、病患被植入物刮傷、以及可能的意外狀況。至少要盡到相關的告知義務甚至有書面說明，讓病患明確知道各種風險等。
- 另一個切入點則從植體被二次轉售討論。通常能植入人體的植入物價個都非常高昂，在已開發國家植體通常都會有明確法規規範禁止二次使用在人體。然而，在開發中國家就不見得有此規範。而高昂售價也可能讓開發中國家負擔不起植體。而可能助長植入物移除後有不肖廠商收購這種植體轉賣的市場行為。通常，植體的研發商與製造商會負責植體的強度耐受度等各種數據報告。但這是指對全新植體的檢測。若為二次使用的植體，在植體斷裂等併發症出現時，會無法有明確責任歸屬問題的存在。
從道德的角度考量
在醫師誓詞裡有提到醫療行為的執行要秉持自主、行善、不傷害、以及正義等原則。
- 就”不傷害”來說，因為有感染風險，所以就算真的要返還給病患。那醫院端要負責的就是植體返還前做清潔與消毒的工作。這部分的費用通常不會是保險或者原本費用所包含的。那該收多少合理的費用則是要事先與病患溝通的。且務必要告知病患移除的植體不可作為二次醫療使用。
- 就”自主”來說，植入物移除後的去向，這件事不僅要在植入物移除手術前跟病患討論，甚至應該在第一次的手術前就要與患者討論。
- 就”行善”來說，有的研究指出若醫師跟病患提及恢復良好，認真復健的話將來取出植體後可以把植體返還作為獎勵。而研究指出這件是有助於病患積極復健與認真看待手術後的植體保護。甚至有研究指出這件事可以增加醫病關係。
- 然而，持相反意見者則指出也有文章指出這件事沒幫助。又或者是否這種類似金錢報酬等方式的回饋獎勵方式是值得推廣的？(筆者認為此想法有點類似小孩考試考得好是否該以金錢做獎勵的辯題)
- 第二點則是，大部分植體其實並不需要移除。也沒有研究指出移除植體與病患異物感的感受緩解有明確關係。所以，移除固定物這件事若沒有好處卻執行手術，即便沒有違反病患意願，也違反了不傷害這個醫師誓詞行為。而把植體當獎盃給病患的鼓勵行為也會間接助長這些無效醫療手術的發生。
從科學研究的角度
各種植體的演進是日新月異的，而能夠演進其實是建立在許多不良品的發生上所做的改良。人工關節墊片的磨損狀況、植入鋼板斷裂、螺釘滑絲等，常常都是許多併發症後移除植體的研究得出的心得進而促進產品的改良。也因此，許多被移除的植體本身有很多的研究價值，也間接提供未來病患的福祉。因此，就研究角度來說，能得到盡可能多的植體會是比較理想的。那就衍伸了問題是何時醫師覺得這植體值得研究要留下，而何時可以返還給病患。這部分就會是科學研究角度與法律層面的衝突。
結語
儘管筆者知道病患希望能拿回植體大部分也只是抱持著紀念的想法。本篇文章就各方面提出論點。其實看著也是感受到一件簡單的事情，能如此認真的討論各層面。真的是不愧期能刊登在JBJS。
參考文獻
Black NR, Winslade WJ, Lindsey RW, Gugala Z. The Legal, Ethical, and Scientific Considerations for Returning Explanted Orthopaedic Hardware to the Patient. J Bone Joint Surg Am. 2021 Nov 18. doi: 10.2106/JBJS.21.00318. Epub ahead of print. PMID: 34793340.
