脊椎手術中常聽到「打釘子」這件事，不過它可不像骨折打螺絲那麼單純。因為脊椎螺釘儘管打法很多，但周圍都是神經、血管等重要構造，位置要求非常精準。
你可能會想：「醫師說要打釘，應該就是很有把握吧？就算有問題應該也是小概率事件吧？」
其實這句話只對一半。文獻顯示，螺釘打偏（malposition）並不算罕見，在一項針對 433 位病人、超過 2000 支螺釘 的大型研究中，有約 5–10% 的螺釘在術後 CT 被判定為穿破皮質骨；其中大部分並沒有症狀，但少數仍可能造成神經損傷甚至需要翻修。過去你只能在 X 光或電腦斷層上看到釘子疑似穿出，今天我們用這個珍貴的衛教影片，讓你直接看到什麼叫做 #釘子打在神經上。
🔍 螺釘打偏的分級與風險
國際上常用 Gertzbein–Robbins 分級 依照螺釘穿破椎弓根皮質骨（cortical wall）的距離來分：
- Grade Ia / Ib
偏出 < 2 mm（Ia 內側、Ib 外側）
➡ 神經損傷機率極低，大多數病人無症狀。尤其往外打穿一點通常比較沒關係，因為外側沒有直接緊鄰脊髓或神經根。 - Grade IIa / IIb
偏出 2–4 mm（IIa 內側、IIb 外側）
➡ 內側（IIa）開始接近神經根，症狀風險上升；外側（IIb）通常仍然較安全，但可能影響小關節或周邊軟組織。 - Grade IIIa / IIIb
偏出 > 4 mm（IIIa 內側、IIIb 外側）
➡ IIIa 內側穿破超過 4 mm，接觸或壓迫神經的可能性顯著上升。在文獻中，這類情況約有 40–60% 會出現對應神經麻木、疼痛或無力，有部分（約 15–20%）需要翻修。但仍有極少數「天選之人」即使釘子打在神經上也沒有症狀，可能因為剛好從神經根間隙或脂肪緩衝區穿過，或者打到神經了，可是正好打在神經的硬膜上，神經本體沒被打到(比如打在電線上，但是是打在塑膠皮上，裡面的銅線沒被打到)。
📊 文獻數據（以大型多中心研究為例）
- 總穿破率：5–10%（依醫師經驗、導航使用與否差異很大）
- 有症狀比例：內側穿破 > 4 mm 的螺釘中，約 40–60% 出現症狀；< 4 mm 則多數無症狀
- 翻修率：整體 < 3%，但在 IIIa/IIIb 病人可達 15–20%
- 外側穿破：大多數無症狀，除非影響關節或軟組織導致局部疼痛
📌 臨床上會發生什麼？
- 解剖風險
內側穿破後，螺絲可能進入椎管，接近脊髓或神經根，但如果有硬膜外脂肪緩衝，或剛好避開神經纖維，就可能沒症狀。 - 症狀表現
出現症狀時，通常是對應神經的麻木、疼痛、肌力下降；若壓迫嚴重，甚至可能大小便功能受影響。 - 翻修時機
病人有症狀且影像吻合、預計在該節段再次手術、或醫師認為長期風險高時，會考慮翻修。
🎯 如何降低螺釘打偏的風險？
- 經驗豐富的醫師：想當然耳熟練度可顯著降低 malposition 率
- 術中導航系統（Navigation）或 術中 3D 影像：可將穿破率從 5–10% 降至 < 2%，當然這也跟使用導航的熟練度有關。也是有用導航但發生慘案的。
- 術中神經監測：及早偵測螺釘接近或刺激神經的情況
- 精確的術前計畫：包括 CT 測量椎弓根直徑、長度與角度。
其實各種打釘方式都有各自的愛好者，跟熟悉不同方式的醫師。很多高價位炫砲的武器，實際上雖然可能有幫助。但事實上文獻的建議都不是鐵板一塊。這其中的原因無外乎這些東西都有參雜人的因素在裡面。
🎥 影片案例
影片是一位在外院做過融合固定手術的患者，因鄰近節合併造成右腳不舒服的問題前來諮詢。在影像除了顯示椎管狹窄外，我們注意到左側螺釘明顯打穿內側皮質骨，但由於患者完全沒有左下肢症狀，本來初步評估應該神經正好閃過螺釘。然而，手術中我們用內視鏡處理症狀側時，在探查左側減壓手術時，竟直接看到螺釘打在神經根上——卻完全沒有神經痛！
這種情況非常罕見，也讓人理解為什麼文獻裡會有「誇張穿出但病人沒事」的案例。只能說，有時候真的得靠運氣。有的人就是天選之人。
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