不只患者，住院醫師也會問我：
「醫師，羊膜真的有用嗎？」
答案是： 羊膜不是萬靈丹，但如果了解它的作用原理，放置的位置就變得非常重要。
我們從「防沾黏有甚麼好處」「神經為什麼會沾黏」、「羊膜如何發揮作用」，以及目前的研究證據，跟大家讀書筆記。
為什麼神經沾黏會造成疼痛？
很多人以為神經只是靜靜地躺在脊椎裡。
事實上並不是。
國外的解剖研究發現，在做 Straight Leg Raising（SLR） 測試時，腰椎神經根其實會隨著腿部活動而滑動，大約可移動 0.5–5 mm。
也就是說，
神經本來就是一條會活動、會滑動的構造。
如果手術後產生大量疤痕組織，把神經「黏住」了，就可能形成所謂的 tethering（拉扯固定）。當患者彎腰、站立、走路甚至抬腿時，神經滑動受到限制，就可能出現：
- 下背痛
- 坐骨神經痛
- 麻木
- 神經拉扯感
- 活動時症狀加劇
因此，手術後不是只有神經有沒有減壓而已，神經能不能維持正常滑動，也是恢復的重要因素。
為什麼手術後容易產生沾黏？
任何手術都需要癒合。癒合就會有：
- 發炎反應
- 纖維母細胞（fibroblast）
- 膠原蛋白（collagen）
- 疤痕形成
如果這些疤痕剛好長在神經旁邊，就可能形成神經沾黏。因此，「如何讓傷口正常癒合，同時又不要讓神經被疤痕黏住」，一直都是脊椎手術的重要課題。
羊膜可以幫助防沾黏的理論基礎？
羊膜（Amniotic membrane）研究發現，它具有幾個重要特性：
✔ 降低發炎反應
✔ 抑制纖維化（anti-fibrotic）
✔ 減少纖維母細胞分化成 myofibroblast
✔ 降低膠原蛋白沉積
✔ 作為物理性的屏障（physical barrier）
因此，它並不是把疤痕完全消除，而是希望讓傷口癒合得更有秩序，減少神經與周圍組織形成緻密的沾黏。此外，這層直接的物理阻隔，也能直接成為不同組織之間的隔層
動物實驗(老鼠研究)：放羊膜真的有差嗎？
一篇動物研究利用大鼠建立 laminectomy（椎板切除） 模型。
研究非常單純：
一組放羊膜，
另一組完全不放。
之後比較兩組術後癒合狀況。
結果發現：
1️⃣ 發炎細胞較少
放羊膜組在術後：
- 第 1 週
- 第 3 週
- 第 8 週
發炎細胞都比未放羊膜組更少。
代表傷口反應較溫和。
2️⃣ 膠原蛋白明顯減少
Masson-trichrome 染色可以看到：
沒有放羊膜時，大量藍色膠原蛋白包圍硬膜。而放置羊膜後，膠原蛋白明顯減少，疤痕較薄且較鬆散。
3️⃣ 抑制纖維化細胞形成
研究利用 α-SMA 染色發現，放置羊膜後，形成疤痕的重要細胞（myofibroblast）明顯減少。
因此作者認為，羊膜除了是物理屏障，本身也具有抑制纖維化的生物作用。
4️⃣ 肉眼看到的沾黏也比較少
重新打開手術區域時，放置羊膜組：
- 沾黏較少
- 疤痕較鬆
- 神經較容易分離
代表不只是顯微鏡，實際手術也能感受到差異。
不只是「放羊膜」
很多人覺得簽了自費用防沾黏，就好像都一樣。事實上其實不是。
這篇研究真正重要的是：羊膜放在「哪裡」。
如果做的是從後方打開椎板（laminectomy）。
因此最大的創傷空間就在：
硬膜（epidural space）與後方肌肉之間。癒合時，這裡最容易形成：Epidural fibrosis（硬膜外纖維化）
因此研究中的羊膜，就是鋪在：硬膜（epidura）與周圍組織之間。
它像是一層暫時性的生物屏障，減少纖維母細胞往神經方向生長。
手術方式不同，要保護的位置也不同。
因此，不是每一位病人都放在同一個地方。更不是把羊膜丟進去就好
要放在「最容易產生沾黏的地方」
如果只是神經減壓手術
例如：
- 腰椎狹窄
- 黃韌帶肥厚
- 椎板減壓
主要創傷就在：後方 epidural space。
因此，我們通常會將羊膜覆蓋在：
Epidura（硬膜外空間）這與上述動物研究的概念一致。
另外，我們也很重視羊膜的固定與貼合。因為如果羊膜容易捲曲、滑動，就無法持續發揮屏障作用。
如果是椎間盤突出手術
情況又不太一樣。除了後方減壓之外，還多了一個新的傷口：
椎間盤纖維環（annulus fibrosus）的破孔。
當突出椎間盤移除後，這個破孔在癒合過程中，也可能產生肉芽組織與纖維化，
進一步與：
- Dura
- Nerve root
形成沾黏，造成神經被固定（tethering）。
因此，除了傳統後方的保護之外，我們更重視另一個位置：
椎間盤破孔（annular defect）與神經根腹側（ventral side）之間。
我們希望利用羊膜，在神經與纖維環癒合組織之間建立一道物理屏障，減少神經直接黏附在椎間盤破孔上。
筆者的手術理念
對筆者而言，羊膜並不是「手術最後丟一片進去」而已。
更重要的是：找到真正可能產生沾黏的位置。
如果只是神經減壓，沒有動椎間盤，那重點就是後方 epidural space。
如果是椎間盤突出，
除了後方之外，ventral side 的 annular defect 一樣值得保護。
因此，在不同病人的不同病灶，
羊膜放置的位置也可能不同。不是為了放而放，而是希望真正降低神經在癒合過程中的拉扯與沾黏。
患者賺錢都不容易，一片數萬元的防沾黏都是患者的血汗錢。如果要用。我們就要好好的幫病人用。
新光醫院 熊偉醫師
網路掛號： https://taiwanspine.com/appointment
📹 手術影片示範
影片一｜內視鏡下羊膜放置於 Dorsal Epidural Space（後方硬膜外空間）
影片二｜內視鏡下羊膜放置於 Annular Defect 與 Nerve Root Ventral Side（椎間盤破孔與神經腹側）
參考文獻：
